Глюкозо новокаиновая смесь при панкреатите

За последнее десятилетие тактика ведения больных острым панкреатитом эволюционировала от агрессивной хирургической до консервативной выжидательной. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость привязки проводимой терапии к стадийным особенностям течения панкреатита с учетом данных динамического обследования - лабораторных анализов, УЗИ, КТ и пр.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Глюкозо новокаиновая смесь при панкреатите

Выделены основные патогенетические направления консервативной терапии и наиболее эффективные лекарственные препараты. Определено место малоинвазивным методам лечения, включающим пункционное дренирование под эхолокационным контролем, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, лапароскопию. Подробно рассмотрены различные варианты оперативных вмешательств, показания к их использованию и эффективности. The article presents the material on the modern methods of treatment of acute pancreatitis.

The major pathogenetic direction of conservative therapy and the most effective drugs is marked out. The place of minimally invasive treatments that include puncture drainage under the control of echolocation, endoscopic papillosphincterotomy, laparoscopy is defined. The various options for surgical interventions, indications for their use and effectiveness is examined in detail.

Пожалуй, трудно назвать другую такую проблему неотложной хирургии, столь запутанную диаметрально противоположными суждениями о патогенезе и патоморфологии заболевания, противоположными рекомендациями по лечебной тактике, неоднозначной оценкой эффективности разнообразных методов лечения, как проблема хирургического лечения острого панкреатита.

Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреацитов и ферментативная аутоагрессия с последующей деструкцией поджелудочной железы и присоединением вторичной гнойной инфекции. Если в начале XX века острый панкреатит описывался как казуистика, то в настоящее время по частоте заболеваний органов брюшной полости он уступает только острому аппендициту и острому холециститу.

При этом наблюдается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости среди лиц работоспособного возраста. На протяжении последнего десятилетия прослеживаются явные перемены в тактике ведения больных острым панкреатитом. Большинство больных при отсутствии у них симптомов панкреатогенного перитонита и гнойно-некротических осложнений должна лечиться консервативно. Объем консервативной терапии во многом определяется тяжестью состояния больного.

Следует отметить, что показания к применению отдельных, ранее часто используемых методик начинают пересматриваться. Так, дренирование главного лимфатического протока и форсированный диурез постепенно исключаются из арсенала дезинтоксикационных методов, в то время как лапароскопическая санация брюшной полости находит все более широкое применение. В последние годы вновь стали чаще использоваться ингибиторы протеаз, однако уже в качестве не основного, а только вспомогательного средства консервативного лечения острого панкреатита.

Кроме того, отмечается снижение интереса к новокаиновым блокадам в связи с наличием современных средств анальгезии. Более сдержанным стало отношение и к использованию гепарина. Однако несмотря на большое число применяемых лекарственных средств, окончательного выбора в пользу тех или иных препаратов при остром панкреатите нет.

Это свидетельствует об отсутствии единой концепции в лечении данного заболевания. Важным фактом, получившим как экспериментальное, так и клиническое подтверждение, служит управляемость патологическим процессом в поджелудочной железе до окончательного формирования панкреонекроза, то есть в первые сутки от начала приступа острого панкреатита. Поэтому консервативная терапия тяжелых форм заболевания на современном этапе должна носить черты экстренной помощи.

Проводить ее следует в полном объеме и во всех патогенетических направлениях в условиях отделения реанимации или интенсивной терапии.

Подавление секреторной активности поджелудочной железы и обеспечение ее функционального покоя;. Не утратили полностью своего значения и новокаиновые блокады, которые могут быть использованы при поступлении больных в стационар. В задачу блокад входит перерыв афферентной ноцицептивной импульсации из зоны поджелудочной железы, а также воздействие на эфферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия, снижая тем самым спазм гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, протоков больших пищеварительных желез, сосудов спланхической зоны.

Используется двухсторонняя паранефральная поясничная новокаиновая блокада по А. Основным недостатком данного метода является вероятность повреждения иглой почки и нисходящего отдела толстого кишечника.

Этот недостаток преодолевается в ходе проведения поясничной новокаин-медикаментозной блокады по Роману. Хороший болеутоляющий и спазмолитический эффект оказывает предбрюшинная новокаиновая блокада по Дуткевичу-Благовидову блокада круглой связки печени.

Эффективность блокады проявляется быстрым купированием болевого синдрома, улучшением общего состояния больного, прекращением рвоты. Меньшая доза анестетика мл не обеспечивает блокады поджелудочной железы, но достаточна для снятия желчной колики.

Простота и безопасность блокады забрюшинного пространства через круглую связку печени, наряду с высокой эффективностью, позволяет рекомендовать ее к широкому практическому использованию. Однако возможности медикаментозного воздействия на сфинктерный аппарат ограничены, и добиться адекватной внутрипротоковой декомпрессии в ряде случаев бывает невозможно. Поэтому выраженный болевой синдром, сохраняющийся, несмотря на проводимое лечение в течение 12 часов, а также наличие у больного желтухи является показанием к выполнению декомпрессионных эндоскопических мероприятий с использованием фиброгастродуоденоскопии.

При выявлении органической патологии на уровне БСДК ущемленный камень, полипозные разрастания и опухолевые поражения производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

В то же время, понимая важность сохранения целостности сфинктерного аппарата БСДК, более оправданным методом при отсутствии в терминальном отделе общего желчного протока механических препятствий на пути оттока панкреатического секрета считается одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой катетеризации Вирсунгова протока и активная аспирация секрета поджелудочной железы. Наиболее эффективно дренирование главного панкреатического протока в стадии интерстициального отека и мелкоочаговой деструкции поджелудочной железы, когда имеет место протоковая гипертензия и удается получить наибольшее количество панкреатического сока.

По мере развития деструктивных изменений и гибели ацинарных клеток распространение панкреатического секрета происходит в интерстициальное пространство, что приводит к снижению внутрипротокового давления.

Причем чем больше площадь поражения поджелудочной железы, тем меньше величина этого давления. Таким образом, при убедительных клинико-инструментальных данных за обширные деструктивные поражения органа, дренирование Вирсунгова протока не показано. Исходя из представления, что отечная и деструктивные формы острого панкреатита являются сменяющими друг друга фазами единого патологического процесса, следует рассматривать эндоскопическую декомпрессионную процедуру как превентивное мероприятие, позволяющее предотвратить развитие некротических изменений в поджелудочной железе или ограничить их распространение.

Для подавления секреторной активности поджелудочной железы используются голод, локальная гипотермия, постоянная аспирация содержимого желудка либо его нейтрализация антацидными препаратами альмагель — по 2 столовой ложки каждые 4 часа. К медикаментозным методам относится атропинизация и назначение Н 2 -блокаторов фамотидин 20 мг — 2 раза в день внутривенно в течение 5 суток.

Хотя все перечисленные рекомендации, направленные в первую очередь на снижение кислотопродуцирующей функции желудка, общеприняты, их нельзя считать безусловно аргументированными с патофизиологических позиций. Известно, что гуморальная стимуляция секреции поджелудочной железы осуществляется при контакте кислого желудочного содержимого со слизистой двенадцатиперстной кишки, что приводит к освобождению секретина, который поступает в кровь и оказывает стимулирующее действие на секреторный аппарат поджелудочной железы.

Кроме того, гуморальным раздражителем внешнесекреторной функции поджелудочной железы является холецистокинин и панкреозимин, вырабатывающиеся в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки под воздействием щелочной пищевой кашицы. Однако секретин, освобождаемый соляной кислотой, стимулирует гидрокинетическую секрецию, что приводит к выделению бикарбонатной, а не ферментативной фракции панкреатического сока. Более того, подавление гидрокинетической секреции способно ухудшить условия оттока панкреатического сока из-за увеличения его вязкости с образованием белковых пробок.

Поэтому назначение антацидных препаратов или постоянная аспирация желудочного содержимого при остром панкреатите не имеет большого значения. Наделенный наиболее яркой антисекреторной активностью атропин, отличается кратковременностью своего действия 1, часа , после чего наблюдается активизация секреции.

Для стойкого ее подавления необходимо вводить препарат в суточной дозе близкой к токсической. Кроме того, атропин способен вызывать ряд побочных эффектов вплоть до развития психоза, оказывать угнетающее действие на моторную деятельность кишечника. Использование селективного холинолитика гастроцепина для подавления секреторной активности поджелудочной железы показало, что препарат, хотя и уступает атропину по силе антисекреторного эффекта, зато намного превосходит его по продолжительности действия около 10 часов.

Кроме того, гастроцепин хорошо переносится больными, так как не оказывает существенного влияния на сердечную деятельность, слюнные железы и глаза.

Препарат вводят в мышцу по 10 мг 1 ампула 2 раза в день. Данные по использованию Н 2 -блокаторов при остром панкреатите достаточно разноречивы, поэтому их применение имеет в основном вспомогательное значение для профилактики эррозивных кровотечений.

С целью ингибирующего воздействия на панкреатическую гиперсекрецию и ферментемию как ведущих факторов патогенеза острого панкреатита в клинической практике используется синтетические аналоги природного гормона соматостатина — стиламин и сандостатин октреотид.

Так, соматостатин ингибирует освобождение гастрина, секретина, панкреозимина, холецистокинина и вазоактивного интестинального полипептида. В связи с чем он снижает экзокринную секрецию поджелудочной железы, соляной кислоты в желудке, моторику желудочно-кишечного тракта, блокирует всасывание воды, электролитов, нутритивных факторов в кишечнике, вызывает сужение артерий брюшной полости и уменьшает возврат крови в портальную систему.

Сравнительная характеристика лечебного эффекта на основании литературного анализа показывает, что стиламин оказывается более эффективным, чем сандостатин в лечении тяжелых форм острого панкреатита. Однако, являясь нестойким препаратом период полувыведения минуты , стиламин вводится только путем непрерывных внутривенных инфузий, что недостаточно удобно в клиническом применении.

Сандостатин имеет больший период полувыведения до 90 минут. Это позволяет выполнять подкожные и внутривенные введения препарата в рекомендуемой дозировке мкг 3 раза в сутки в течение 5 дней. Подавление внешнесекреторной активности поджелудочной железы достигается также применением антиферментов.

Антипротеазы как основной тип антиферментов вводят в системный кровоток регионарно или местно — интраоперационно однократно в зону деструкции — или длительно, например, с помощью канюлирования круглой связки печени. Действие ингибиторов протеаз заключается в инактивации протеолитических ферментов и кининов брадикинина и каллидина , а также уменьшение отека вследствие снижения проницаемости капилляров.

В настоящее время при остром панкреатите применяются разнообразные антипротеазные препараты: контрикал, гордокс, цалол, пантрипин, ингитрил, зимофен, инипрол и т. Опыт применения антипротеаз показал, что угнетение протеолиза и кининогенеза наблюдается только при наличии в кровеносном русле избытка ингибиторов.

Кроме этого, антипротеазы обладают сравнительно коротким периодом полувыведения из организма, который колеблется от 1 до 4 часов. Гордокс — ЕД и ЕД каждые часов внутривенно. При введении ингибиторов протеаз в кровеносное русло было установлено, что они не могут прервать начавшийся некротический процесс в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

Кроме того, подавляя трипсиновую и кининовую активность, антипротеазы не влияют на активность липазы, действие которой на развитие деструктивного процесса в железе также значительно. Периодическим внутривенным введением жировых эмульсий интралипид, липофундин с гепарином.

Одновременно подавляется и секреторная активность поджелудочной железы. Больным с установленным по лапароскопической картине жировым панкреонекрозом ежедневно вводится по ,0 мл эмульсии с ЕД гепарина на протяжении суток. Одновременно с инфузией эмульсии внутривенно вводят препараты, устраняющие реологические нарушения реополиглюкин, трентал. Свежезамороженная плазма мл в сутки может с успехом использоваться как препарат, содержащий естественные ингибиторы протеолитических ферментов, которые не распадаются при быстром замораживании.

Достаточно дорогостоящая и не всегда эффективная терапия ингибиторами протеиназ побудила к поиску другого пути антиферментного воздействия.

Такими препаратами оказались цитостатики, которые угнетают синтез нуклеиновых кислот, тормозя тем самым внутриклеточное образование панкреатических ферментов. Наиболее изученным и доступным в настоящее время является 5-фторурацил.

Общим недостатком цитостатиков является их высокая токсичность, поэтому рекомендуется использовать короткие курсы лечения. Для 5-фторурацила оптимальной схемой внутривенного введения препарата считается:.

Стремление создать высокую концентрацию препарата при минимальном токсическом воздействии на организм послужило основанием для разработки региональных путей введения внутрибрюшного, внутриаортального, внутридуктального. Было установлено, что внутриаортальная инфузия способствовала увеличению концентрации препарата в поджелудочной железе в 4 раза по сравнению с его внутривенным использованием. Еще большая концентрация препарата в ткани железы достигается введением 5-фторурацила в главный панкреатический проток, которая выполняется по следующей методике: с помощью дуоденоскопа производится катетеризация главного панкреатического протока.

После аспирации 15 мл панкреатического сока в проток медленно вводится 3,5 мл 5-фторурацила до момента подтекания раствора мимо катетера. Использование метода в нашей практике показало его эффективность.

Однако трудоемкость выполнения явилась существенным препятствием на пути его широкого применения. Одним из неспецифических методов торможения панкреатической секреции, используемый в клинике является искусственная гипотермия. Снижение температуры в области поджелудочной железы только до 35 о С приостанавливает активацию панкреатических ферментов, снижает протоковую гипертензию.

Наряду с этим уменьшается потребность тканей железы в кислороде и возрастает их устойчивость к гипоксии. Одновременно уменьшается всасываемость эндотоксинов и активированных ферментов из брюшной полости. Важным лечебным эффектом гипотермии считается ее способность тормозить повышенную функциональную активность надпочечников, что предупреждает их истощение и развитие патологических реакций, связанных с надпочечниковой недостаточностью.

Несмотря на уникальные физиологические эффекты, искусственная гипотермия оказывает и ряд неблагоприятных воздействий даже при локальном использовании общая холодовая реакция организма, расстройство периферического кровообращения, вероятность воспалительных заболеваний легких и плевры.

Из инвазивных методов искусственной гипотермии в послеоперационном периоде наиболее часто используется введение в сальниковую сумку охлажденных изотонических растворов.

Перфузия сальниковой сумки осуществляется через установленный во время лапароскопии или лапаротомии сквозной многодырчатый дренаж на протяжении двух суток. Стабилизация кардиогемодинамики и восполнение водно-электролитного баланса осуществляется с помощью инфузионной терапии, которая остается важнейшей частью комплексных лечебных мероприятий при остром панкреатите.

Методы консервативного лечения

Выделены основные патогенетические направления консервативной терапии и наиболее эффективные лекарственные препараты. Определено место малоинвазивным методам лечения, включающим пункционное дренирование под эхолокационным контролем, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, лапароскопию. Подробно рассмотрены различные варианты оперативных вмешательств, показания к их использованию и эффективности. The article presents the material on the modern methods of treatment of acute pancreatitis.

Острый панкреатит (продолжение...)

N Д В лечебных учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь, остаются все еще высокими показатели послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Немаловажной причиной высокой летальности являются недостатки в организации диагностики и лечения хирургических больных на современном уровне развития медицинской науки. Некоторые кафедральные коллективы, работающие в больницах города, к сожалению, неправильно организуют диагностический и лечебный процесс, используя в работе традиционно сложившиеся, но устаревшие хирургические установки. Для улучшения лечения больных с наиболее часто встречающимися острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости Советом профессоров при Главном управлении здравоохранения разработаны указания по диагностике и лечению острого аппендицита, ущемленной грыжи, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальных кровотечений, острого холецистита, острого панкреатита, непроходимости кишечника, перитонита. Указания составлены с учетом имеющегося оборудования и штатов специалистов в подавляющем большинстве больниц г. На основании вышеизложенного утверждаю: Указания по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости приложение к настоящему приказу. Приказываю: 1.

Пожалуйста, подождите Добавить в закладки Сделать стартовой. Главная Обратная связь Регистрация Восстановление пароля. Доктрина лечения острого панкреатита, по нашему мнению, должна базироваться на трех принципах: 1 лечение воспаления поджелудочной железы и панкреатогенного перитонита; 2 предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, токсемических осложнений и нарушений обмена веществ, 3 предупреждение и лечение постнекротических осложнений. Так, в первом периоде основное значение имеет лечение перитонита и циркуляторнога шока. В третьем периоде используются преимущественна хирургические методы лечения. На догоспитальном этапе независимо от характера течения? Наркотические средства промедол перед транспортирровкой и во время нее показаны при сильных шокогенных болях и неустойчивой гемодинамике. В период лечебного голодания компенсации энергетического баланса не требуется. По окончании голодания назначается щадящая диета.

В первые дни не рекомендуется п. Они одновременно подавляют функцию железы.

.

.

.

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.